ระบบขอรับบริการยานพาหนะรถยนต์

แบบฟอร์ม ใบขออนุญาตใช้รถพยาบาล วันที่ขอใช้บริการ 13/01/2025

ชื่อ-นามสกุล

ตำแหน่ง

กลุ่มงาน

กลุ่มภารกิจ

โทรศัพท์ติดต่อ (มือถือ)

ขออนุญาตใช้รถพยาบาล ส่งต่อผู้ป่วย ชื่อ - สกุล

อายุ (ปี)

หอผู้ป่วย

ด้วยโรค

ที่อยู่

หมู่ที่

จังหวัด

อำเภอ

ตำบล

อาชีพ

สิทธิการรักษา
บัตรทองเลขที่

สินเชื่อข้าราชการ

ชำระเงินเอง

ประกันสังคม

อื่นๆ

ตามการส่งต่อของแพทย์

เพื่อรักษาต่อที่

อำเภอ

จังหวัด

ระยะทาง(กิโลเมตร)

อัตราค่าบริการ (บาท)

พยาบาลชื่อ

โดยขออนุญาตใช้รถพยาบาล ตั้งแต่วันที่

เวลา (00:00)

ถึงวันที่

เวลา (00:00)